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Análisis Causa Raíz de incidentes notificados al SiNASP

El análisis de los incidentes notificados al SiNASP es principalmente local, es decir, se lleva a cabo internamente en la propia organización en la que ocurrió el incidente. Los centros elaboran y difunden internamente informes periódicos para informar sobre las notificaciones recibidas, los análisis realizados y las iniciativas de mejora implementadas. Las Comunidades Autónomas también elaboran y difunden informes de datos agregados de las notificaciones recibidas en el conjunto de los centros de la Comunidad que utilizan el sistema.

Además de este análisis local, queremos promover el intercambio de información entre distintos centros sobre los incidentes notificados, los análisis realizados y las mejoras propuestas a partir del mismo, con el fin de poner en común recursos útiles para promover el aprendizaje en materia de seguridad del paciente.

A continuación se incluye una serie de Análisis Causa Raíz (ACR) realizados sobre incidentes y eventos adversos notificados al SiNASP. Estos ACR se comparten de forma voluntaria por los profesionales que los han realizado. Se ha eliminado cualquier dato que pudiera identificar el centro o los profesionales implicados en el incidente y su análisis. La fecha de publicación tampoco está relacionada con la fecha en que ocurrió el incidente.
TítuloFecha de publicación
4Error en la colocación de una sonda de alimentación enteral (nasogástrica)25-11-2011
El incidente consiste en un problema con la colocación de una sonda nasogástrica de alimentación enteral, que en el momento de la inserción se ubica la vía aérea del paciente. Tras realizar las comprobaciones rutinarias establecidas por el centro y considerar (erróneamente) que la sonda estaba bien colocada, se inicia la alimentación y se mantiene durante un periodo de 24 horas, cuando el paciente presenta complicaciones clínicas, evidenciándose mala mecánica respiratoria y desaturaciones de Oxígeno.

TítuloFecha de publicación
3Desaturación por problemas en la colocación de la BIPAP14-09-2011
El incidente consiste en un problema en el tratamiento con O2 y BIPAP de un paciente ingresado por descompensación respiratoria. Tras administrar aerosolterapia al paciente, la válvula del caudalímetro no se restituyó para que el O2 conectara directamente con la mascarilla de la BIPAP, por lo que el O2 estuvo saliendo directamente al exterior. BIPAP estuvo funcionando sin O2 durante varias horas y cuando la enfermera responsable identificó que el paciente presentaba una disminución severa de la pO2, ya fue demasiado tarde para solucionarlo porque el paciente presentó una parada respiratoria y las maniobras de ventilación fueron infructuosas.

TítuloFecha de publicación
2Error de lateralidad en I.Q. de Meniscectomía23-12-2010
Este incidente consiste en un error de lateralidad en una intervención quirúrgica de meniscectomía por artroscopia: El paciente debía ser operado de la rodilla izquierda pero, por una serie de problemas (principalmente organizativos y de comunicación), se operó la rodilla derecha. El análisis de este incidente nos ayuda a reflexionar sobre la importancia de implementar medidas para evitar los errores de lateralidad en cirugía, como el protocolo para la cirugía segura.

TítuloFecha de publicación
1Corte de electricidad durante intervención laparoscópica10-08-2010
Durante una intervención de colecistectomía laparoscópica, se produce un corte de energía eléctrica. Tras unos minutos el sistema de alimentación interrumpida (SAI) se agota, quedándose a oscuras el quirófano en el que se realizaba la intervención. El equipo quirúrgico debe esperar 15 minutos con los instrumentos dentro del paciente. Aunque este incidente no causó ningún daño al paciente, el análisis para mejorar los sistemas de suministros eléctricos es útil para prevenir incidentes similares, con riesgo potencial alto.