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Análisis Causa Raíz de incidentes notificados al SiNASP

2Error de lateralidad en I.Q. de Meniscectomía
Incidente:

Este incidente nos muestra un error de lateralidad en una intervención quirúrgica de meniscectomía por artroscopia. El incidente radica en un error en la colocación del paciente para ser intervenido de la rodilla izquierda, aunque estaba prevista la intervención en la rodilla derecha. Se había realizado comprobación de lateralidad en la zona de preanestesia; dentro del quirófano, la mesa de instrumental y torre de laparoscopia estaban colocadas para intervenir la rodilla derecha. Sin embargo, la colocación de la extremidad inferior del paciente no fue la correcta. La causa de este error radicó en un fallo de comunicación de la programación al equipo quirúrgico: estaban programadas tres artroscopias de lado izquierdo y una cuarta y última de lado derecho, fue este cambio y su falta de comunicación lo que originó el error.

A pesar de las dificultades por la posición incorrecta del equipo, no se evidencia el error hasta el final de la intervención, cuando el paciente se da cuenta al retirar el campo quirúrgico y ve que tiene vendada la rodilla izquierda.

El análisis del caso evidencia un fallo de comunicación, además de la falta de protocolización en la verificación del lugar exacto a intervenir y la ausencia de señalización de la extremidad a intervenir.

Comentario:

La cirugía en el lugar erróneo es uno de los eventos adversos de mayor importancia en el ámbito quirúrgico, como lo muestran los datos de notificaciones de eventos centinela de la Joint Commission[1]. De hecho, el número de eventos adversos notificados a dicha organización sobre cirugía en el lugar erróneo han aumentado progresivamente los últimos años. Estos datos muestran la necesidad de seguir trabajando en la prevención de este tipo de incidentes.

Entre los factores contribuyentes más comúnmente identificados en los casos de cirugía en el lugar erróneo cabe citar problemas de comunicación (presentes en un 60%), falta de señalización o marcaje de la zona a intervenir y la no utilización de un listado de verificación. En un 76% de los casos de cirugía errónea, se constata la no adherencia a protocolos establecidos.[2-3]

Una de las estrategias del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad es la implantación de proyectos que impulsen y evalúen prácticas seguras en áreas específicas, siendo una de ellas la prevención de la cirugía en lugar erróneo. Esta estrategia está dirigida a la implementación de listados de verificación que promueven la comprobación sistemática de la aplicación de medidas preventivas, entre ellas la señalización de la zona a intervenir, con el fin de prevenir errores de lateralidad.

Este incidente mereció un análisis en profundidad del caso y la implementación de medidas correctoras propuestas por el equipo del ACR, que se pueden visualizar a través del acceso al análisis causa raíz. Tanto la descripción del incidente como el plan de acción propuesto pueden ser útiles como base para la reflexión en otras organizaciones sanitarias sobre sus propios sistemas de prevención.

En los siguientes puntos se resume el plan de acción propuesto:
  • Implantar el protocolo de cirugía segura con la aplicación sistemática del listado de verificación en todas las intervenciones quirúrgicas (basándose en el protocolo elaborado por la Joint Commission y difundido por la O.M.S.). Este protocolo debe incluir entre otras medidas, la verificación del lugar exacto a intervenir, verificación que se realizará preguntando al paciente la lateralidad (cuando la condición del paciente lo permita), comprobando que el dato referente a la lateralidad de la historia clínica coincide con la información facilitada por el paciente y, por ultimo, comprobando que la señalización del lugar a intervenir está presente y que coincide con la información facilitada por el paciente y con la historia clínica.
  • Realizar la difusión y formación del protocolo de cirugía segura a todos los profesionales del área quirúrgica.
  • Fomentar la señalización de la zona a intervenir con el fin de prevenir errores de lateralidad.
  • Asegurar el correcto posicionamiento del paciente en la mesa quirúrgica a través del listado de verificación.
  • Fomentar la comunicación efectiva y el intercambio de información relevante entre los miembros del equipo quirúrgico para maximizar la seguridad en las prácticas quirúrgicas.
  • Evaluar la implantación del protocolo de cirugía segura mediante revisión de historias clínicas y cortes observacionales.
  • Difundir el protocolo a profesionales de nueva incorporación al área quirúrgica.
Para profundizar en este tema, se recomienda la lectura del artículo “DC Ring, JH. Herndon and GS. Meyer Case 34-2010: A 65-Year-Old Woman with an Incorrect Operation on the Left Hand. n engl j med 363;20, nov 11, 2010” accesible en: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcpc1007085

  1. Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Root Causes of Wrong Site Surgery 1995-2010. Sentinel Event Statistics.
  2. Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations. A follow-up review of wrong site surgery.Issue 24. December 5, 2001.
  3. Joint commission on Acreditation of Healthcare Organizations. Root causes of Wrong Site Surgery (2006)