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Análisis Causa Raíz de incidentes notificados al SiNASP

3Desaturación por problemas en la colocación de la BIPAP
Incidente:

El incidente consiste en un problema en el tratamiento con O2 y BIPAP de un paciente ingresado por descompensación respiratoria. Tras administrar aerosolterapia al paciente, la válvula del caudalímetro no se restituyó para que el O2 conectara directamente con la mascarilla de la BIPAP, por lo que el O2 estuvo saliendo directamente al exterior. BIPAP estuvo funcionando sin O2 durante varias horas y cuando la enfermera responsable identificó que el paciente presentaba una disminución severa de la pO2, ya fue demasiado tarde para solucionarlo porque el paciente presentó una parada respiratoria y las maniobras de ventilación fueron infructuosas.

Comentario:

La utilización de oxígeno en el entorno hospitalario implica riesgos potenciales en la seguridad del paciente relacionados, principalmente, con la prescripción, la monitorización, la administración y aspectos de seguridad del equipamiento utilizado. El incidente analizado, en concreto, se produce durante la administración del oxígeno al paciente, fase en la que los riesgos más habituales son la confusión de oxígeno con otros gases, la administración de dosis incorrectas y la desconexión del equipamiento sin que lo detecten los profesionales.

El análisis realizado identifica distintos factores causales, entre los que destacan la inadecuada colocación del caudalímetro, lo que provocó que el O2 saliera directamente al exterior en vez de estar conectado con la mascarilla de la BIPAP, y una monitorización mejorable, puesto que permitió que los profesionales no detectaran durante varias horas que la válvula estaba colocada en una posición incorrecta. Es interesante comprobar que en el análisis realizado sobre este caso se identifican también áreas de mejora que no han sido causas directas de este incidente pero que están relacionadas con la utilización de oxigenoterapia y suponen riesgos potenciales para la seguridad de los pacientes, como por ejemplo la ausencia de un programa de mantenimiento de los caudalímetros.

A propósito de este caso a continuación se incluyen algunas recomendaciones generales para prevenir los incidentes durante la administración de oxígeno, que pueden ser útiles para cualquier centro hospitalario1:
  • Prescribir oxígeno de acuerdo al nivel de saturación: 94 – 98% para la mayoría de los pacientes con patología aguda, pero 88 – 92% para aquellos con riesgo de depresión respiratoria por hipercapnia (como pacientes con EPOC).
  • Seleccionar el equipamiento más adecuado: cánula o catéter nasofaríngeo que administre dosis media de oxígeno para la mayoría de los pacientes; máscara simple con alta dosis de oxigeno para los pacientes en estado crítico; mascarilla tipo Venturi para los pacientes de alto riesgo con EPOC y otras patologías que requieran dosis bajas de oxígeno.
  • Registrar el objetivo de saturación, los resultados de la oximetría, el método de administración y la dosis de oxígeno en la historia del paciente.
  • Monitorizar las concentraciones de CO2 en el gas respirado en todos los pacientes críticos y cuando exista sospecha de acidosis o hipercapnia (puesto que la oximetría no proporciona información de los niveles de acidez ni la presión parcial de dióxido de carbono).
  • Monitorizar los resultados y establecer un sistema de aviso para identificar de forma temprana a un paciente que se está deteriorando.
  • En situaciones de emergencia, administrar inmediatamente el oxígeno y registrar después.
  • Limitar el uso de oxígeno a un número reducido de unidades del centro, lo que permite garantizar la disponibilidad de profesionales con las competencias necesarias, reduciendo así la probabilidad de errores2.
Uno de los factores causales identificados en el análisis de este caso es la escasa iluminación nocturna en la habitación del paciente (hospitalizado en habitación doble), lo que dificultó que los profesionales detectasen el problema. En este sentido, la Joint Commission recomienda implementar precauciones sencillas como encender la luz en habitaciones poco iluminadas antes de conectar o desconectar vías, catéteres u otros dispositivos, puesto que la molestia de despertar al paciente es mínima comparada con el riesgo derivado de la falta de iluminación3.

Referencias:
  1. Lamont T, Luettel D, Scarpello J, O’Driscoll R, Connew S. Improving the safety of oxygen therapy in hospitals: summary of a safety report from the National Patient Safety Agency BMJ 2010;340:doi:10.1136/bmj.c187 (Published 26 January 2010)
  2. NHS. National Reporting and Learning System. Non-invasive ventilation, Signal. 2010. Accesible en: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/signals/?entryid45=83759
  3. The Joint Commission. Sentinel Event Alert: Tubbing misconnections: a persistent and potentially deadly ocurrence. April 03, 2006. Accesible en: http://www.jointcommission.org/sentinel_event_alert_issue_36_tubing_misconnections—a_persistent_and_potentially_deadly_occurrence/