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Análisis Causa Raíz de incidentes notificados al SiNASP

4Error en la colocación de una sonda de alimentación enteral (nasogástrica)
Incidente:

El incidente consiste en un problema con la colocación de una sonda nasogástrica de alimentación enteral, que en el momento de la inserción se ubica la vía aérea del paciente. Tras realizar las comprobaciones rutinarias establecidas por el centro y considerar (erróneamente) que la sonda estaba bien colocada, se inicia la alimentación y se mantiene durante un periodo de 24 horas, cuando el paciente presenta complicaciones clínicas, evidenciándose mala mecánica respiratoria y desaturaciones de Oxígeno.

Comentario:

Se define la nutrición enteral como la administración de nutrientes por vía digestiva, debido a la incapacidad de ingerir todos los nutrientes necesarios por vía oral1. Para su administración es necesario el uso de sondas que permitan la llegada de los nutrientes al estómago1. La alimentación enteral es una alternativa para la supervivencia y la recuperación de pacientes que no pueden comer normalmente pero, como ocurre con otros procedimientos invasivos, la utilización de sondas nasogástricas implica riesgos potenciales para la seguridad del paciente. Entre los efectos adversos más habituales se encuentran daño de los tejidos cercanos, neumotórax o aspiración asociada a descolocación de la sonda2. Destacan especialmente, como el caso que nos ocupa, los problemas de inserción de la sonda en una localización anómala, principalmente en el pulmón, con el reto añadido de que esta situación puede pasar desapercibida por el paciente y los profesionales sanitarios, puesto que el paciente puede no mostrar ningún síntoma que indique que hay algún problema3. El caso que analizamos no es un incidente aislado: la NPSA en los 6 últimos años ha recibido 26 notificaciones de problemas en la colocación de sonda nasogátrica con resultado de muerte y 79 que han causado daño al paciente4.

Es especialmente importante reflexionar sobre este tema porque los análisis realizados sobre varios incidentes de seguridad relacionados con la colocación de sonda nasogástrica recientes indican que algunos profesionales (incluyendo personal médico y de enfermería) desconocen que varias de las pruebas que utilizan para confirmar la colocación de la sonda no son fiables5. A modo de recordatorio, se incluyen a continuación los métodos correctos e incorrectos para monitorizar la posición de las sondas nasogástricas:
  • NO utilizar los siguientes métodos:
    • prueba del “burbujeo" (auscultación del sonido de burbujas después de la entrada de aire);
    • observar burbujeo al final del tubo;
    • uso de papel de tornasol para comprobar la acidez del líquido aspirado.
  • UTILIZAR los siguientes métodos:
    • medir el ph del líquido aspirado mediante tiras o papeles de medición de ph (un pH aspirado de 5.5 o inferior);
    • realizar rayos – X para confirmar la localización. Aunque es el método más seguro para confirmar la correcta colocación de la sonda (siempre que la lectura la realicen profesionales suficientemente formados) no se recomienda realizar pruebas radiológicas de forma rutinaria, sino mediante protocolos que concreten la tipología de pacientes para los que está indicado (reduciendo así el coste, la exposición a la radiación y el tiempo de valoración de pacientes críticos o con necesidades urgentes de alimentación)6.
Además de utilizar un método de comprobación de la colocación de la sonda adecuado, es importante que la comprobación se lleve a cabo en los momentos más críticos, incluyendo1:
  • Tras la inserción inicial
  • Antes de cada administración de comida o medicación
  • Al menos una vez por turno, si la alimentación por sonda es continuada
  • Después de episodios de vómitos, arcadas o tos
  • Si hay sospechas de mala colocación (por ejemplo por poca tolerancia a la comida, molestias en la garganta, etc.)
  • Cuando se transfiere al paciente de un área clínica a otra
Es preciso tener en cuenta otras recomendaciones para mejorar la seguridad en la utilización de sondas nasogástricas, como llevar a cabo un análisis individual de riesgos antes de indicar la alimentación enteral, haciendo balance entre los riesgos existentes y la necesidad de alimentación (por ejemplo, los pacientes en coma, con dificultades para la deglución o vómito recurrente tienen una probabilidad mayor de colocación incorrecta de la sonda)2. Se recomienda también que, siempre que no sea urgente, se espere a que haya personal experimentado para insertar la sonda4.

En aquellos centros en los que la inserción, comprobación y mantenimiento de la sondas nasogástricas se esté llevado a cabo con procedimientos o metodologías distintas a las recomendaciones vigentes (en el presente documento se han resumido las relacionadas con la comprobación), es muy importante llevar a cabo un análisis en profundidad del proceso y planificar un programa global que facilite la implementación del nuevo sistema de trabajo. Para facilitar el cambio, se recomienda que el plan de trabajo incluya, al menos, las siguientes actividades:
  1. Revisión o elaboración del protocolo de inserción y mantenimiento de la sonda nasográstrica, liderado por los profesionales clave en el proceso a partir de las recomendaciones vigentes basadas en la evidencia científica.
  2. Revisión de la disponibilidad de los recursos humanos y materiales necesarios para implantar el nuevo procedimiento (tiras o papeles de medición de ph en las áreas clínicas relevantes, interpretación de pruebas radiológicas por expertos dentro de los plazos requeridos, etc.).
  3. Información a todos los profesionales y servicios implicados en las distintas actividades recogidas en el protocolo.
  4. Formación a los profesionales responsables de realizar las distintas actividades (análisis individual de riesgo-beneficio, inserción y seguimiento de la sonda, interpretación de pruebas radiológicas para confirmar la posición, etc.)
  5. Monitorización de la implantación del nuevo sistema de trabajo mediante indicadores de proceso e indicadores de resultado, para confirmar la adherencia al nuevo protocolo y los resultados del mismo.
  6. Promoción del sistema de notificación como un medio más para seguir conociendo la existencia de este tipo de incidentes.
Referencias:
  1. http://www.senpe.com/divulgacion.html
  2. Policy Directive: Fine Bore Nasogastric Feeding Tubes for Adults Policy. Department of Health, NSW. 2009. http://www.health.nsw.gov.au/policies/pd/2009/PD2009_019.html
  3. How to confirm the correct position of nasogastric feeding tubes in infants, children and adults. Interim advice for healthcare staff – National Patient Safety Agency – NHS. February 2005. http://www.baxa.com/resources/docs/research/NPSAConfPosofNG.pdf
  4. Patient Safety Alert: Reducing the harm caused by misplaced nasogastric feeding tubes in adults, children and infants. National Patient Safety Agency – NHS. March 2011. http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=129640
  5. Incidents related to nasogastric tubes. Document extracted from Quarterly Data Summary Issue 9 (Aug 2008). http://www.npsa.nhs.uk/nrls/patient-safety-data/quarterly-data-reports
  6. Control del emplazamiento de la sonda nasogástrica en adultos. Recomendaciones para mejorar la seguridad de los pacientes. Riesgos de incidentes peligrosos por la colocación de sondas nasogástricas para alimentación y las acciones preventivas. Dres. Tara Lamont, Catherine Beaumont, Alan Fayaz, Frances Healey y Col. BMJ 2011;342:d2586 http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=71389