Notificaciones recibidas en el primer trimestre
|
|
|
Durante el primer trimestre de 2026 se han recibido 2.396 notificaciones, lo que representa un aumento del 1,1% con respecto a 2025. En el ámbito hospitalario se observa una tendencia creciente de manera continuada, mientras que en atención primaria el número de notificaciones ha sido bastante similar al de los primeros meses del año pasado, con solo un ligero incremento en marzo. Es fundamental seguir sensibilizando y apoyando a los profesionales para fomentar la notificación de incidentes.
|
|
|
A 31 de marzo de 2026 se han notificado y cerrado 17 incidentes clasificados como SAC 1, (14 en hospital y 3 en atención primaria), y 3 incidentes SAC 2 con resultado de muerte (2 en hospital y 1 en primaria). En la tabla se presentan las áreas donde tuvieron lugar estos 19 incidentes:
|
|
|
En las notificaciones cerradas durante el primer trimestre, los tipos de incidentes más notificados en los hospitales han sido los relacionados con la gestión organizativa/recursos, con la medicación, y con equipos y dispositivos:
|
|
|
En atención primaria, los tipos de incidentes más notificados han sido los relacionados con medicación, gestión organizativa/recursos y equipos/dispositivos:
|
|
Especial para gestores SiNASP
|
|
- Proporcionar feedback a los notificantes es fundamental para que los profesionales confíen en la efectividad del sistema. SiNASP recoge de manera automática un indicador de feedback: el porcentaje de notificantes identificados a los que se ha enviado un correo. Este indicador se calcula a partir de las notificaciones ya cerradas y debería acercarse al 100%. Estos son los datos del indicador en el primer trimestre:
Atención primaria:
Notificantes identificados: 75,9%
Notificantes identificados a los que se ha enviado un correo: 24,4%
Atención hospitalaria:
Notificantes identificados: 68,4%
Notificantes identificados a los que se ha enviado un correo: 79,4%
- IMPORTANTE. Antes de cerrar una notificación hay que asegurarse de eliminar del sistema la información confidencial y también es conveniente facilitar los análisis agregados posteriores.
|
|
- Nos llegan estas sugerencias de los notificantes:
- Es necesario mejorar el acceso al código de notificación del centro (que lo conozcan todos los profesionales)
- Con respecto al acceso desde intranet: mejorar visibilidad en web del centro sanitario (banner/icono); mayor visibilidad para el personal sanitario
- Mejorar el conocimiento de la herramienta: muchos trabajadores no saben que existe.
|
|
- Próximo webinario para gestores locales: 3 de junio 13-14:30h. RESERVAD LA FECHA
- La actual edición del curso on-line para profesionales de hospitales (12ª edición) estará disponible hasta el 7 de junio y de atención primaria (11ª edición) hasta el 10 de junio.
- La cuarta edición del curso de introducción a la gestión del SiNASP estará disponible hasta el 30 de junio.
|
|
Artículo de interés: Is independent double-checking superior to single-checking in medication administration error detection? A randomised controlled simulation trial
Presenta un ensayo controlado aleatorizado de simulación para comparar la eficacia del doble chequeo independiente (DCI) frente a la verificación única para detectar errores de medicación durante la administración, evaluar el tiempo requerido y explorar factores que influyen en el rendimiento, incluyendo la experiencia de la enfermería y la dinámica social.
Algunos resultados que invitan a la reflexión:
- De 1.160 administraciones de dosis con 640 oportunidades de detección de errores, las enfermeras detectaron el 72,2% de los errores.
- En general, los DCI tuvieron una tasa de detección de errores un 11% superior a la verificación única, pero este beneficio se limitaba a enfermeras con experiencia.
- Entre las enfermeras en etapas tempranas de su carrera (<5 años de experiencia clínica), los DCI no produjeron una mejora significativa en la detección de errores. En contraste, las enfermeras experimentadas mostraron una mejora del 26% en la detección de errores con los DCI.
- El mayor rendimiento se observó cuando las enfermeras experimentadas actuaron como primeras comprobadoras y las enfermeras en etapas tempranas de su carrera como segundas verificadoras.
- Se observaba un esfuerzo individual reducido cuando las enfermeras trabajaban en parejas, especialmente entre enfermeras en etapas tempranas cuyo rendimiento en detección de errores fue un 26,0% mayor en la verificación individual en comparación con su desempeño en el papel de primer verificador en DCI.
- Hubo un efecto de "familiaridad": los verificadores de la misma sala detectaron menos errores que los de salas diferentes (16,7% detección de errores frente al 24,5%).
- Curiosamente, las enfermeras que consideraban firmemente que el DCI es efectivo tuvieron una tasa de detección de errores del 67,8% con una sola verificación frente al 52,1% como primera comprobadora en DCI.
- Otro hallazgo interesante fue que las enfermeras en etapas tempranas de su carrera en realidad superaron a sus compañeros más experimentados cuando revisaban solas (73,0% frente a 63,2%).
- Factores como el estado laboral, el sueño o el tiempo de sesión de simulación no tuvieron impacto en la detección de errores.
- El tiempo medio necesario para administrar un conjunto de medicamentos a un paciente fue significativamente más largo en la condición de DCI (29,05 min) en comparación con la revisión única (24,5 min).
- Los autores advierten que, aunque en este estudio controlado el DCI fue beneficioso para enfermeras experimentadas, sigue siendo incierto si estos efectos pueden replicarse en situaciones reales donde múltiples factores en competencia, como la presión de tiempo y las interrupciones y la presión social para mantener una conversación durante la realización de una tarea conjunta, probablemente reducirán la fidelidad y el rendimiento del DCI. Concluyen que sus hallazgos ponen en cuestión la suposición de que el DCI mejora universalmente la seguridad de los medicamentos
Posible conclusión: los doble chequeos deberían aplicarse con criterio y no dar por supuesto que siempre mejoran la seguridad.
|
|
|
|
