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Boletín SiNASP - septiembre 2023                         

Notificaciones recibidas entre enero y agosto de 2023

Se han recibido 4.735 notificaciones en este periodo, de las cuales 368 se han realizado en atención primaria. En total es un 28% más de las recibidas en 2022 durante estos mismos ocho meses. En atención primaria la notificación casi se ha duplicado, pero hay que tener en cuenta que las cifras son todavía muy bajas.

A 31 de agosto se habían cerrado el 75% de las notificaciones recibidas en hospitales y el 64% de las recibidas en atención primaria.

En este periodo se han notificado
28 incidentes clasificados como SAC 1 -seis de ellos en atención primaria- y 10 incidentes SAC 2 con resultado de muerte -dos en atención primaria. En la tabla se presentan las áreas donde tuvieron lugar estos 38 incidentes:

Los tipos de incidentes más notificados en los hospitales han sido los relacionados con la gestión organizativa/recursos, con la medicación, y con equipos y dispositivos:

En atención primaria, los tipos de incidentes más notificados han sido los relacionados con medicación, cuidados y gestión organizativa/recursos:

Recordatorio para gestores

Actualidad SiNASP

El pasado 18 de mayo tuvo lugar en el Ministerio de Sanidad la jornada de presentación de las nueve experiencias exitosas en la gestión de sistemas de notificación y aprendizaje para la seguridad del paciente seleccionadas entre las 30 remitidas desde distintas organizaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud (SNS).

 

Las presentaciones y el video de la jornada están publicadas en la web de Seguridad del paciente.

No obstante, la relevancia e interés de las experiencias recibidas hace necesaria su difusión como intercambio de conocimiento y modelo de aprendizaje para compartir experiencias en el SNS, por lo que el Ministerio ha compilado en un documento las 30 experiencias que, además, incluyen la persona de contacto de cada una de ellas.


 

15 de SEPTIEMBRE: Jornada Día Mundial de la Seguridad del Paciente. El lema de este año es ¡Demos voz a los pacientes!. Durante la jornada se dará visibilidad al papel de los pacientes por su seguridad dándoles voz para que puedan expresar sus vivencias personales con el fin de inspirar y motivar la mejora de la seguridad del paciente en el SNS. Se retransmitirá por streaming

 

Recursos de interés

  • Nuevas publicaciones del Ministerio:

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y APRENDIZAJE PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (SiNASP). Incidentes de seguridad notificados en el año 2021

 

Recomendaciones para el uso seguro de los medicamentos de alto riesgo 2023

 

Protección radiológica en el manejo de fallecidos tras un tratamiento reciente con radionucleidos

 

"Mad Max: furosemida road", mejor caso que enseña presentado por profesionales en formación en la XV Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria.

 

  • Artículos de interés:

Farley, H. et al. Creating a Standardized Post-Fall Debrief Tool. A Quality Improvement Project. Journal of Nursing Care Quality, 38(2):p 120-125, April/June 2023. En este artículo se presenta el desarrollo de una herramienta estandarizada para realizar debriefings tras la caída de un paciente, una actividad que muchas veces no se realiza y que, sin embargo, con frecuencia proporciona una información de gran utilidad sobre el riesgo de caída de un paciente.

Mahmoud HA, Thavorn K, Mulpuru S, et al. Barriers and facilitators to improving patient safety learning systems: a systematic review of qualitative studies and meta-synthesis. BMJ Open Quality 2023;12:e002134. doi:10.1136/bmjoq-2022-002134.   Revisión sistemática que identifica barreras y facilitadores en las diferentes fases de la implantación de los sistemas de notificación y aprendizaje para la seguridad del paciente.

Machen S. Thematic reviews of patient safety incidents as a tool for systems thinking: a quality improvement report. BMJ Open Quality 2023;12:e002020. doi:10.1136/bmjoq-2022-002020.  Se presenta un ejemplo trabajado de cómo utilizar una herramienta de revisión agregada de incidentes por categorías, y compara los hallazgos y las recomendaciones basadas en la revisión por categorías versus el análisis individual. La herramienta posibilita la agregación de incidentes y la guía de la investigación para proporcionar hallazgos y recomendaciones más centrados en el sistema.

 


Para cualquier consulta o comentario puedes contactarnos en sinasp@fadq.org







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