Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente
El incidente consiste en un problema en el tratamiento con O2 y BIPAP de un paciente ingresado por descompensación respiratoria. Tras administrar aerosolterapia al paciente, la válvula del caudalímetro no se restituyó para que el O2 conectara directamente con la mascarilla de la BIPAP, por lo que el O2 estuvo saliendo directamente al exterior. BIPAP estuvo funcionando sin O2 durante varias horas y cuando la enfermera responsable identificó que el paciente presentaba una disminución severa de la pO2, ya fue demasiado tarde para solucionarlo porque el paciente presentó una parada respiratoria y las maniobras de ventilación fueron infructuosas.
La utilización de oxígeno en el entorno hospitalario implica riesgos potenciales en la seguridad del paciente relacionados, principalmente, con la prescripción, la monitorización, la administración y aspectos de seguridad del equipamiento utilizado. El incidente analizado, en concreto, se produce durante la administración del oxígeno al paciente, fase en la que los riesgos más habituales son la confusión de oxígeno con otros gases, la administración de dosis incorrectas y la desconexión del equipamiento sin que lo detecten los profesionales.
El análisis realizado identifica distintos factores causales, entre los que destacan la inadecuada colocación del caudalímetro, lo que provocó que el O2 saliera directamente al exterior en vez de estar conectado con la mascarilla de la BIPAP, y una monitorización mejorable, puesto que permitió que los profesionales no detectaran durante varias horas que la válvula estaba colocada en una posición incorrecta. Es interesante comprobar que en el análisis realizado sobre este caso se identifican también áreas de mejora que no han sido causas directas de este incidente pero que están relacionadas con la utilización de oxigenoterapia y suponen riesgos potenciales para la seguridad de los pacientes, como por ejemplo la ausencia de un programa de mantenimiento de los caudalímetros.
A propósito de este caso a continuación se incluyen algunas recomendaciones generales para prevenir los incidentes durante la administración de oxígeno, que pueden ser útiles para cualquier centro hospitalario1:
Uno de los factores causales identificados en el análisis de este caso es la escasa iluminación nocturna en la habitación del paciente (hospitalizado en habitación doble), lo que dificultó que los profesionales detectasen el problema. En este sentido, la Joint Commission recomienda implementar precauciones sencillas como encender la luz en habitaciones poco iluminadas antes de conectar o desconectar vías, catéteres u otros dispositivos, puesto que la molestia de despertar al paciente es mínima comparada con el riesgo derivado de la falta de iluminación3.