Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente
El análisis de los incidentes notificados al SiNASP es principalmente local, es decir, se lleva a cabo internamente en la propia organización en la que ocurrió el incidente. Los centros elaboran y difunden internamente informes periódicos para informar sobre las notificaciones recibidas, los análisis realizados y las iniciativas de mejora implementadas. Las Comunidades Autónomas también elaboran y difunden informes de datos agregados de las notificaciones recibidas en el conjunto de los centros de la Comunidad que utilizan el sistema.
Se define la nutrición enteral como la administración de nutrientes por vía digestiva, debido a la incapacidad de ingerir todos los nutrientes necesarios por vía oral1. Para su administración es necesario el uso de sondas que permitan la llegada de los nutrientes al estómago1. La alimentación enteral es una alternativa para la supervivencia y la recuperación de pacientes que no pueden comer normalmente pero, como ocurre con otros procedimientos invasivos, la utilización de sondas nasogástricas implica riesgos potenciales para la seguridad del paciente. Entre los efectos adversos más habituales se encuentran daño de los tejidos cercanos, neumotórax o aspiración asociada a descolocación de la sonda2. Destacan especialmente, como el caso que nos ocupa, los problemas de inserción de la sonda en una localización anómala, principalmente en el pulmón, con el reto añadido de que esta situación puede pasar desapercibida por el paciente y los profesionales sanitarios, puesto que el paciente puede no mostrar ningún síntoma que indique que hay algún problema3. El caso que analizamos no es un incidente aislado: la NPSA en los 6 últimos años ha recibido 26 notificaciones de problemas en la colocación de sonda nasogátrica con resultado de muerte y 79 que han causado daño al paciente4.
Es especialmente importante reflexionar sobre este tema porque los análisis realizados sobre varios incidentes de seguridad relacionados con la colocación de sonda nasogástrica recientes indican que algunos profesionales (incluyendo personal médico y de enfermería) desconocen que varias de las pruebas que utilizan para confirmar la colocación de la sonda no son fiables5. A modo de recordatorio, se incluyen a continuación los métodos correctos e incorrectos para monitorizar la posición de las sondas nasogástricas:
Además de utilizar un método de comprobación de la colocación de la sonda adecuado, es importante que la comprobación se lleve a cabo en los momentos más críticos, incluyendo1:
Es preciso tener en cuenta otras recomendaciones para mejorar la seguridad en la utilización de sondas nasogástricas, como llevar a cabo un análisis individual de riesgos antes de indicar la alimentación enteral, haciendo balance entre los riesgos existentes y la necesidad de alimentación (por ejemplo, los pacientes en coma, con dificultades para la deglución o vómito recurrente tienen una probabilidad mayor de colocación incorrecta de la sonda)2. Se recomienda también que, siempre que no sea urgente, se espere a que haya personal experimentado para insertar la sonda4.
En aquellos centros en los que la inserción, comprobación y mantenimiento de la sondas nasogástricas se esté llevado a cabo con procedimientos o metodologías distintas a las recomendaciones vigentes (en el presente documento se han resumido las relacionadas con la comprobación), es muy importante llevar a cabo un análisis en profundidad del proceso y planificar un programa global que facilite la implementación del nuevo sistema de trabajo. Para facilitar el cambio, se recomienda que el plan de trabajo incluya, al menos, las siguientes actividades: