Boletín ISMP Mayo 2025. Prevención de errores de administración de medicamentos por una vía equivocada
Los errores en la administración de medicamentos por una vía equivocada o incorrecta presentan un riesgo elevado de causar eventos graves e incluso mortales, por lo que constituyen un tipo de incidentes que generan gran preocupación en el ámbito de la seguridad del paciente. Muchos de estos errores se deben a la conexión incorrecta entre catéteres, jeringas u otros dispositivos utilizados para la administración de medicamentos, esto es, por los denominados “errores de conexión de catéteres”. Se producen cuando una jeringa o dispositivo de un sistema de administración se conecta accidental o inadvertidamente a otro sistema con una función diferente y, como consecuencia, se administran medicamentos o fluidos por una vía no deseada y, por tanto, incorrecta. Su causa principal radica en el uso generalizado del conector universal Luer en múltiples sistemas y dispositivos médicos, lo que hace posible que puedan conectarse entre sí.
En el boletín se recogen varios incidentes notificados, para ilustrar las causas y factores que contribuyen a su aparición. Asimismo se recogen las principales prácticas seguras que se recomienda implantar para evitar este tipo de errores, que inciden sobre todo en el uso sistemático de jeringas orales y enterales ENFit y de conectores NRFit, que eliminan la posibilidad de que de forma accidental se efectúe una conexión incorrecta.
2025-06-09 09:50:48